Zelfmoord in de GGZ

Calamiteit of incident?

Per dag maken in Nederland gemiddeld vijf mensen een einde aan hun leven. Veertig procent daarvan is onder behandeling van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Orlando was een van hen. Zijn ouders dienden een klacht in tegen de instelling. Ze kregen gelijk.

Al jaren ging het niet goed en in 2016 werd duidelijk dat Orlando niet meer op zichzelf kon wonen. Hij werd opgenomen op 2 november 2016, in een gesloten afdeling van GGZ-instelling Lentis, in Groningen. ‘In eerste instantie was ik best wel gerust,’ zegt Marga, de moeder van Orlando in Argos. ‘Ik dacht: daar wordt tenminste op hem gelet. Hij is van de straat.’

Een paar maanden later, 20 december, werd Orlando op een open afdeling geplaatst. Hij gaf aan zich niet zijn gemak te voelen, en zei dat zijn zelfmoordgedachten sterker werden.

Niet lang daarna vroeg het personeel zich op een avond na het avondeten zich af waar Orlando was. Hij was al anderhalf uur niet gezien. Ze vonden hem dood op zijn kamer.

Tekortkomingen zorg

Helaas is de tragische dood van Orlando geen uitzondering. Klinisch psycholoog Bert van Luyn legt uit dat een instelling na zo’n situatie een intern onderzoek uitvoert, om erachter te komen of de zorg die geleverd was voldoende was. ‘Want je moet beoordelen of je dit gaat melden aan de inspectie als calamiteit,’ zegt Luyn.

De stempel calamiteit wordt gebruikt wanneer er sprake is van tekortkomingen in de zorg. Die moeten altijd gemeld worden. Wanneer iets geen calamiteit is, noemt men het een incident. Deze hoeven niet bij de inspectie worden gemeld.

Naar aanleiding van Orlando’s dood werd dus een intern onderzoek uitgevoerd. Conclusie: er waren geen tekortkomingen in de zorg, dus is het geen calamiteit.

Minister Hugo de Jonge en staatssecretaris Paul Blokhuis in een Eerste Kamer overleg over de GGZ

Toch wel calamiteit

Maar Orlando’s ouders vertrouwden het niet, en dus stapten ze naar de klachtencommissie van de instelling. Ze hadden het idee dat er te weinig rekening is gehouden met de zelfmoordgedachten van hun zoon. Ook voelden ze zich niet serieus genomen door de instelling.

Er volgde een onafhankelijk onderzoek via de PRISMA-methode, waaruit bleek dat een groot deel van de klachten gegrond waren. Het zijn harde conclusies die haaks staan op het interne onderzoek, die Lentis vrijpleit.

Orlando’s suïcide werd daarom toch als calamiteit bestempeld, terwijl dat eerst niet het geval was.  In de uitzending praat Argos met interimbestuurder Tom Kuipers, die overigens nog niet werkzaam was bij Lentis tijdens de calamiteit. ‘Die eerste inschatting levert niet altijd meteen het juiste beeld op, en in de loop der tijd kan er nog wat verschuiven in de beeldvorming,’ zegt Kuipers.

‘Ik vind dat normaal, ik vind dat ook de plicht van iedere onderzoeker is dat je open staat voor nieuw feitenmateriaal, en op grond daarvan je beslissing bijstelt.’

In de uitzending vraagt Argos zich af waarom toch niet altijd wordt gekozen voor een onderzoek via de PRISMA-methode. Dat is volgens Kuipers niet mogelijk door de vele incidenten. Het personeel en de beschikbare middelen zouden al die onderzoeken niet kunnen uitvoeren.

Bijhouden patiëntendossiers

Uit rapporten van de afgelopen jaren blijkt dat Lentis de zaken niet op orde heeft. De instelling kreeg zelfs een aanwijzing van de inspectie, tweeëneenhalf jaar na de dood van Orlando. Een aanwijzing is een stevige ingreep die de instelling verplicht op korte termijn maatregelen te nemen.

Deze week bleek uit een rapport van de inspectie dat de instelling niet aan de basisvoorwaarden voldoet. Het is duidelijk dat het niet van leien dakje gaat bij Lentis. Maar dat geldt niet voor elke kliniek, en toch is veertig procent van mensen die zelfmoord plegen onder behandeling van de geestelijke gezondheidszorg. ‘Een opname beschermt, maar niet honderd procent,’ zegt Van Luyn.

Wel zijn er een aantal verbeterpunten voor instellingen. Bijvoorbeeld het bijhouden van patiëntendossiers. In het geval van Orlando bleek dat zijn dossier niet op orde was. ‘Dat is ook ingewikkeld, om je dossiervoering zo te maken dat je vrij gemakkelijk toegang hebt tot de informatie, die ook nog eens up-to-date is. Suïcidaal gedrag kan van minuut tot minuut wisselen.

‘De elektronische dossiers die we hebben zijn eerlijk gezegd voor de bedrijfsvoering, en niet voor de hulpverleners.’

Niet verwijtbaar, maar vermijdbaar

Daarom wordt nu een nieuw initiatief gestart, Supranet GGZ, waarbij data wordt verzameld van verschillende GGZ-instellingen, om zo meer kennis van suïcides te vergaren en de zorg te verbeteren.

Daarnaast kampen de instellingen met personeelstekorten. Wat Van Luyn wel wil benadrukken, is dat ook veel goed gaat rond suïcidale mensen in de GGZ, en dat het niet gaat om verwijtbaarheid, maar vermijdbaarheid.

Luister hier de hele uitzending:

Heb je behoefte aan een gesprek of heb je een vraag of probleem waar je met iemand over wil praten? Neem dan contact op met MIND →

Zie je het leven niet meer zitten? Bel dan nu Stichting 113 Zelfmoordpreventie op 0900-0113.